血管解剖と病態生理を熟知した

肝臓腫瘍のアプローチ

　

肝臓の解剖
	キーワード 　胃圧根、胆嚢、腎圧根、肝胃間膜
		大きく分けると、 　外側左葉 　内側左葉 　方形葉＋胆嚢＋内側右葉 　外側右葉 　尾状葉（尾状突起＋乳頭突起）	肝マスの各葉の発生頻度：ｎ＝５３ 　左葉系：６０％ 　　外側左葉・１７例 　　内側左葉・１１例 　　外内左葉・　４例 　中央系：２１％ 　　方形葉　・　５例 　　内側右葉・　６例 　右葉系：１１％ 　　外側右葉・　２例 　　尾状葉　・　４例（尾、乳各２例） 　全葉　：４例
		ポイント 　・胃圧痕を形成するのは外側左葉 　・横隔膜に接しているのは内側左葉
		ポイント 　・胆嚢が描出されている 　　　→内側右葉と方形葉 　・胆嚢が描出されない 　　　→外側右葉、尾状葉
		ポイント 　・背側にある肝葉：外側右葉、尾状葉 　・横隔膜に接している：外側右葉 　・時圧痕を形成：尾状葉 　・腹側にある肝葉 ：内側右葉、胆嚢、方形葉
		ＣＴ検査の普及に伴い、 肝内脈管の分枝を 正確に描出できるようになっている。
		肝動脈が大事 　門脈だけを閉じる　→何も起こらない　→アンモニアがあがるだけ 　肝動脈を閉じ、門脈温存　→麻酔から覚めず、重篤になる 　胆管のみ閉める　→しばらく黄疸が出て、バイパスが出来て治る
		外側左葉の肝静脈に、内側左葉の肝静脈が合流する。 　→その次に、尾状葉乳頭突起、方形葉、内側右葉の順に肝静脈が合流する。 内側右葉の肝静脈には、２本の出口がある。 →その肝静脈の１つは、横隔膜に沿って走行　→見落としやすい 尾状葉尾状突起の肝静脈は、細かく、分離が難しい シーズーの肝マスは尾状葉が多かった。 　尾状葉尾状突起の門脈は、外側右側から、頭側から尾側へ走行する 　→頭側側から処理する
			外側右葉と尾状葉の位置関係 尾状葉は後大静脈の背側に位置する 　→尾状葉の摘出は難しい
		外側左葉と外側右葉は、完全切除がしやすい。 →肝動脈、静脈がそれぞれ独立している
		尾状葉尾状突起の腫瘍 →右腎の後方変移 尾状葉は肝腎間膜で腎臓と繋がる。 →腫大すると必ず右腎を圧迫する →後大静脈圧迫での屈曲と右腎の変移 サフェナ静脈からのＩＶＰ 　→後大静脈の状態とその後の腎臓の造影 　　→尾状葉はＣＴがいらない
		外側右葉の腫瘍 　→右腎の後方変移はない 右側に肝マス 　→外側右葉か尾状葉のどちらか 　　→右腎臓の変移の有無で見る	胆嚢の変移 　→内側右葉のマス
		門脈高血圧とＴＰ、Ａｌｂの低下 →腹水が出る 門脈シャント〜低血圧 　→腹水は出ない 腫瘍腫大による後大静脈の狭窄は、ゆっくりと生じるので その間に他にバイパスが出来て、圧が逃げていくので腹水は出にくい 後大静脈が肝マスで潰されても、腹水は出ない 　→門脈圧があがらないと腹水は出ない
		このタイプの腹水は治まらない
		右葉系マスが難しいのは、血管処理が大変で後大静脈の背側にあるので難しい
		内側左葉、方形葉、内側右葉は、 見た目は肝葉に分かれているが、 根元は１本の肝静脈で繋がっている
		門脈と肝静脈が大事 肝動脈はどうでもいい。 　→門脈を処理すると肝動脈は同時に処理されている
			肝臓の区域を考える
		肝胃間膜 　→薄い膜がある　→ＣＴやエコーでは写らない 　　→ここに尾状葉乳頭突起がある　→膜をかぶるマス 　　　→左葉系に見えるから注意 →左葉系の手術は簡単 　→尾状葉乳頭突起の切除は難しい 　　→危険度４０〜５０％　（→左葉系５％）
		→左葉系のマスに見える 外側左葉→胃と接する
		マスの上に膜がのっている	胃捻転 →胃を大網が巻いていることが定義 胃と接するのは、 　→外側左葉と尾状葉乳頭突起 →後大静脈を巻き込む 肝動脈を傷つけるとれらいことに
		→　　　　　胃軸が変化する　　　　　← →外側左葉を切除すると、 小肝症のように見える →胃軸の評価は外側左葉の評価
		→内側右葉と方形葉を切除しても、 　胃軸は変化しない →ＶＤで十二指腸が頭側に変移している
		外側左葉＋内側左葉＋方形葉＋内側右葉の 低形成
		→右腎が隠れるくらい代償性に 　肥大していれば問題ない
		肝機能と肝細胞数の関係 　６０％の肝葉切除　→肝機能に異常が出る（アンモニアの上昇） 　８０％の肝葉切除　→肝不全の臨床症状発現 　８４％の肝葉切除　→通常致死的 　７０％の肝葉切除　→通常許容可能（残存肝臓が正常なら） 　　→ただし、一過性のビリルビンの上昇や肝酵素上昇
		外側左葉、内側左葉で約５０％の容積有り 方形葉で１０％ 外側右葉で４％ 尾状葉で１７％ →左葉系の切除で５０％だから問題ない 　＋方形葉の切除でアンモニア上昇　→それでもいける　→高齢だと危ない 鳥巣先生の調査
		肝臓の間膜 　右三角間膜　→外側右葉と横隔膜 　肝冠状間膜 　左三角間膜　→外側左葉のＯＰＥ時は、これを切らないと切除しにくい 　　→マスが大きいとすでにちぎれていることも 　肝腎間膜　　→尾状尾状突起と右腎
	肝臓腫瘍などで考慮すべき問題 　肝機能の評価 　　一般的に肝機能は低下しない 　　門脈の圧迫や後大静脈の狭窄 　　　腹水が出る可能性がある 　　　ＴＰ＞４．０ｇ／ｄｌ、Ａｌｂ＞２．０ｇ／ｄｌ 　　ＤＩＣなどは要チェック
	外側左葉 　外側左葉の形状は？ 　　扇子型に拡がっている 　　横隔膜と左三角間膜で繋がっている 　　肝葉の根元に糸をかけるときには、三角間膜を切除する 　　肝葉にアプローチする場合は、胃を完全に尾側に圧排すると視野の確保がしやすい 　外科手術の判断のポイント 　　　外側左葉の肝臓腫瘍は、比較的簡単だけど、難しいこともある 　　　　簡単なとき 　　　　　肝葉の先端に腫瘤があり、根元は比較的きれいな肝細胞が残っているとき 　　　　難しいとき 　　　　　胸郭が深いとき 　　　　　腫瘤が横隔膜付近の血管周囲にある場合 　　　　　胸郭が深いと、肋骨弓アプローチより縦隔切開を行い、横隔膜を切り開くとよい →大型犬：ゴールデン、ラブラドルは楽 　　→胸が深いと難しい　　→アフガン、ボロゾイなど
	内側左葉 　内側左葉が難しい場合は？ 　　基本的に外側左葉とは分離して摘出可能 　　しかし、外側左葉と内側左葉の境界が不明瞭な場合は、一括切除も考慮する 　　基本的に、根元に腫瘤がある場合も摘出が困難になる場合もある　　→マージンダーティ
		尾状葉と外側右葉は大きくなると やりにくい 開胸しないと根元が見えない →左葉は傍肋骨切開は意味がない 上から、門脈、横から肝静脈 →胸骨縦切開　→圧倒的に早い 　→視野の中心が心臓くらい
	方形葉 　胆嚢の左側にある肝葉 　門脈は左葉系 　肝静脈は、肝中央区域で左肝区域の肝静脈に合流 　方形葉の背側には、尾状葉の乳頭突起がある 　方形葉と内側右葉の根元は繋がっている　→内側左葉とも繋がっている 　ポイント 　　方形葉と内側右葉の根元は繋がっている 　　　間に胆嚢もあるので、方形葉を摘出する場合は、胆嚢も同時に摘出した方がいい 　　　内側右葉の摘出も胆嚢を同時に摘出する 　　つまり、方形葉をきれいに根元から摘出するのは難しい
	内側右葉 　胆嚢と接している 　肝静脈が二本ある　　→一本の肝静脈は横隔膜側にある 　肝葉は比較的大きい 　　外側右葉とは分かれている 　　根元から摘出するのは困難 　外側右葉と尾状葉の門脈は同じ分肢から 　　門脈の処理で、尾状葉の尾状突起の血管には注意が必要 　　肝静脈は背側に走行
	尾状葉の尾状突起 　門脈　→外側右葉から分枝する 　肝静脈　→背側を走行 後大静脈の背側で乳頭突起と連結する　　→乳頭突起は後大静脈の裏で処理が必要
		肝静脈と後大静脈が見にくい 肝臓の奥側（内側）に後大静脈 後大静脈の奥に肝臓がある
		外側左葉は扇形 青：門脈、桃：肝静脈←
		内側左葉の血管は上（頭側）からくる。 左の三角間膜は血が出ない。 外側左葉は上へ血管が走行する。　→なるべく奥で血管処理をする。
		外側左葉摘出のポイント 　・左三角間膜を切開する 　・外側左葉は、門脈と肝静脈は近接。 　　門脈（肝動脈＋肝管）を先に結紮離断する。 　　肝葉は扇型をしているので、横隔膜の奥までしっかりと結紮糸をかける。 　　　結紮糸が尾側だと・・・・ 　　一括で結紮離断することも可能 　　　勇気と結紮の技量が必要 　　　エンドループで結紮することも可能 　　　　→外人が好む方法　→出来れば丁寧に一本ずつ２本閉める 　　　　　→一本目は緩むぐらい。その上にもう一本しっかり閉める 　　　　　　→ハサミでしこりを離断しようとすると糸が外れること有り 　　　　　　　→結紮が悪いのではなく、ハサミは挟んで切るから。 　　　　　　　　→基本はメスで切る（メスは挟んで切らないから） 　　　　　　　　　→特に肝臓と子宮はメスでの切断は大事 　　　　　　　　　　→結紮時の組織量が多い所の切断
		→もう一本血管が存在する
			外科結び 外科結びを横にして滑らせる →さらに２回単結びを滑らす 　→スリップノット　３回くらい
		イーグルフックを使用 　→先端が少し鈍
		門脈系の走行 　→外側右葉から尾側へ走行 肝静脈の走行 　→外側右葉と尾状葉は別々 　→尾状葉は後大静脈の背側方向へ
	小話 　サクションで吸わない　→ガーゼをのせる 　全部が輸血に変わると血が止まらなくなる　→カルチコールを入れて凝固させる　→イオン化Ｃａをチェックする 　→ソルラクトを大量→ボリュームオーバー　→肺水腫　→ラシックス
	症例 　犬：ベアデットコリー、１３歳、去勢雄 　外側左葉・内側左葉・方形葉・胆嚢の切除 　術後：�U度の房室ブロックとＶＰＣ 　　ブロック→アトロピンで改善　→徐々に不整脈が増加 　　術後２日目より、３６回／分以上のＶＰＣ　→リドカイン・５０ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ・ＣＲＩ
	腸管吻合
		小腸の吻合 解剖：腸間膜から両側に円を描いて分布 　→ここに脂肪がのっかている　→ここをうまく処理する 　→腸間膜をうまく剥ぐ 異物が流れた所は腸が汚れている　→？なら切り落とす リークテストは意味がない　→膨らましている？？きょうはおこらない 食べ物は２ｍｍ以下でないと胃を出ない 下手ほど細かく縫ってリークする
		腸間膜の支配を最初に遮断 　腸間膜は２枚　→それぞれに血管 　　→色が悪くなった所は切除 腸を切れば、粘膜がめくれる　→粘膜筋層ではなく筋層 　→切った筋層が縮む　→粘膜が残るため
		０時を細かく ６時が大事 ポイント 　粘膜を外に出さないこと 　粘膜筋層をしっかり縫合 　細かく縫いすぎない
		綿棒で穴を掘り、周囲の血管はバイポーラ
		内外外内 おなかの中を洗う必要なし 食餌は次の日なら 抗生剤は使わない
		太い腸と細い腸 　細い腸を斜めに切る 　　→鋭利に切除でなく、円孤で切る 腸はピンセットで持たない
		これはダメ 糸の通し方 筋層 粘膜筋板にかけて、粘膜のここで出す
		０時はこまめに、中はラフに、６時は大事
	直腸粘膜引き抜き術
		最初の支持が大事 ４点支持　→全層 内側は粘膜のみ　→支持糸を引っ張ると粘膜だけ浮く 　→巾着縫合　→縫合までしない 血管は上からのみ 最初は細かく止血 内外外内 中の５時を外の３時に縫合 中の７時を外の９時に縫合 ３時３時だと狭窄する ８〜１２針の縫合
		リング状の筋層 ここをめくっていく
	胆嚢切除
		胆嚢が腫れると 　→肝と胆嚢肝に動脈が挟まれて、血流が下がる 　　→破裂の危険 モノフィラメントのナイロン糸を使用 針のお尻から入れて、胆嚢頚部にまずアプローチ　→胆嚢動脈の遮断
		タニケット　→太めの延長チューブの中にナイロン糸を通して、 　　　　　　　最初にこれで胆嚢系に糸をかける 胆嚢出口が下に来るため、胆嚢捜査中に。 電気メス（モノポーラ）で肝臓の漿膜を切る　→きっかけ 胆嚢切除後、カテーテルで洗浄　→タニケットを少し緩めて カテーテルを少し入れてタニケットを閉めて洗浄 　→入れすぎない 胆嚢の裏に血管走行有り　→その部位の線維膜は剥がしにくい 　→さらに胆嚢側の膜を切除　→胆嚢を残す気持ちで 切除後、胆管をフラッシュ 胆嚢は見えている所だけ漿膜 　→その奥は線維膜で覆われている　→皮１枚残して取る 　　皮の奥に血管有り