血管解剖と病態生理を熟知した

肝臓腫瘍のアプローチ

 

肝臓の解剖

 

キーワード

 胃圧根、胆嚢、腎圧根、肝胃間膜

 

大きく分けると、

 外側左葉

 内側左葉

 方形葉+胆嚢+内側右葉

 外側右葉

 尾状葉(尾状突起+乳頭突起)

肝マスの各葉の発生頻度:n=53

 左葉系:60%

  外側左葉・17例

  内側左葉・11例

  外内左葉・ 4例

 中央系:21%

  方形葉 ・ 5例

  内側右葉・ 6例

 右葉系:11%

  外側右葉・ 2例

  尾状葉 ・ 4例(尾、乳各2例)

 全葉 :4例

 

ポイント

 ・胃圧痕を形成するのは外側左葉

 ・横隔膜に接しているのは内側左葉

 

ポイント

 ・胆嚢が描出されている

   →内側右葉と方形葉

 ・胆嚢が描出されない

   →外側右葉、尾状葉

 

ポイント

 ・背側にある肝葉:外側右葉、尾状葉

 ・横隔膜に接している:外側右葉

 ・時圧痕を形成:尾状葉

 ・腹側にある肝葉

:内側右葉、胆嚢、方形葉

 

CT検査の普及に伴い、

肝内脈管の分枝を

正確に描出できるようになっている。

 

肝動脈が大事

 門脈だけを閉じる 何も起こらない アンモニアがあがるだけ

 肝動脈を閉じ、門脈温存 →麻酔から覚めず、重篤になる

 胆管のみ閉める しばらく黄疸が出て、バイパスが出来て治る

 

外側左葉の肝静脈に、内側左葉の肝静脈が合流する。

 その次に、尾状葉乳頭突起、方形葉、内側右葉の順に肝静脈が合流する。

 

内側右葉の肝静脈には、2本の出口がある。

その肝静脈の1つは、横隔膜に沿って走行 →見落としやすい

 

尾状葉尾状突起の肝静脈は、細かく、分離が難しい

シーズーの肝マスは尾状葉が多かった。

 尾状葉尾状突起の門脈は、外側右側から、頭側から尾側へ走行する

 頭側側から処理する

 

外側右葉と尾状葉の位置関係

 

尾状葉は後大静脈の背側に位置する

 尾状葉の摘出は難しい

 

外側左葉と外側右葉は、完全切除がしやすい。

肝動脈、静脈がそれぞれ独立している

 

尾状葉尾状突起の腫瘍

右腎の後方変移

尾状葉は肝腎間膜で腎臓と繋がる。

腫大すると必ず右腎を圧迫する

後大静脈圧迫での屈曲と右腎の変移

 

サフェナ静脈からのIVP

 後大静脈の状態とその後の腎臓の造影

  尾状葉はCTがいらない

 

外側右葉の腫瘍

 右腎の後方変移はない

 

右側に肝マス

 外側右葉か尾状葉のどちらか

  右腎臓の変移の有無で見る

胆嚢の変移

 内側右葉のマス

 

門脈高血圧とTP、Albの低下

腹水が出る

 

門脈シャント〜低血圧

 腹水は出ない

 

腫瘍腫大による後大静脈の狭窄は、ゆっくりと生じるので

その間に他にバイパスが出来て、圧が逃げていくので腹水は出にくい

後大静脈が肝マスで潰されても、腹水は出ない

 門脈圧があがらないと腹水は出ない

 

このタイプの腹水は治まらない

 

右葉系マスが難しいのは、血管処理が大変で後大静脈の背側にあるので難しい

 

 

内側左葉、方形葉、内側右葉は、

見た目は肝葉に分かれているが、

根元は1本の肝静脈で繋がっている

 

門脈と肝静脈が大事

 

肝動脈はどうでもいい。

 門脈を処理すると肝動脈は同時に処理されている

 

肝臓の区域を考える

 

肝胃間膜

 薄い膜がある CTやエコーでは写らない

  ここに尾状葉乳頭突起がある 膜をかぶるマス

   左葉系に見えるから注意

左葉系の手術は簡単

 尾状葉乳頭突起の切除は難しい

  危険度40〜50% (左葉系5%)

 

 

 

→左葉系のマスに見える

 

外側左葉胃と接する

 

マスの上に膜がのっている

胃捻転

胃を大網が巻いていることが定義

 

胃と接するのは、

 外側左葉と尾状葉乳頭突起

後大静脈を巻き込む

 

肝動脈を傷つけるとれらいことに

 

→     胃軸が変化する     ←

 

外側左葉を切除すると、

小肝症のように見える

 

 

胃軸の評価は外側左葉の評価

 

→内側右葉と方形葉を切除しても、

 胃軸は変化しない

 

VDで十二指腸が頭側に変移している

 

 

外側左葉+内側左葉+方形葉+内側右葉の

低形成

 

→右腎が隠れるくらい代償性に

 肥大していれば問題ない

 

 

肝機能と肝細胞数の関係

 60%の肝葉切除 肝機能に異常が出る(アンモニアの上昇)

 80%の肝葉切除 肝不全の臨床症状発現

 84%の肝葉切除 通常致死的

 70%の肝葉切除 通常許容可能(残存肝臓が正常なら)

  ただし、一過性のビリルビンの上昇や肝酵素上昇

 

外側左葉、内側左葉で約50%の容積有り

方形葉で10%

外側右葉で4%

尾状葉で17%

 

左葉系の切除で50%だから問題ない

 +方形葉の切除でアンモニア上昇 それでもいける 高齢だと危ない

 

鳥巣先生の調査

 

 

 

 

肝臓の間膜

 右三角間膜 外側右葉と横隔膜

 肝冠状間膜

 左三角間膜 外側左葉のOPE時は、これを切らないと切除しにくい

  マスが大きいとすでにちぎれていることも

 肝腎間膜  尾状尾状突起と右腎

 

肝臓腫瘍などで考慮すべき問題

 肝機能の評価

  一般的に肝機能は低下しない

  門脈の圧迫や後大静脈の狭窄

   腹水が出る可能性がある

   TP>4.0g/dl、Alb>2.0g/dl

  DICなどは要チェック

 

外側左葉

 外側左葉の形状は?

  扇子型に拡がっている

  横隔膜と左三角間膜で繋がっている

  肝葉の根元に糸をかけるときには、三角間膜を切除する

  肝葉にアプローチする場合は、胃を完全に尾側に圧排すると視野の確保がしやすい

 外科手術の判断のポイント

   外側左葉の肝臓腫瘍は、比較的簡単だけど、難しいこともある

    簡単なとき

     肝葉の先端に腫瘤があり、根元は比較的きれいな肝細胞が残っているとき

    難しいとき

     胸郭が深いとき

     腫瘤が横隔膜付近の血管周囲にある場合

     胸郭が深いと、肋骨弓アプローチより縦隔切開を行い、横隔膜を切り開くとよい

大型犬:ゴールデン、ラブラドルは楽

  胸が深いと難しい  アフガン、ボロゾイなど

 

内側左葉

 内側左葉が難しい場合は?

  基本的に外側左葉とは分離して摘出可能

  しかし、外側左葉と内側左葉の境界が不明瞭な場合は、一括切除も考慮する

  基本的に、根元に腫瘤がある場合も摘出が困難になる場合もある  マージンダーティ

 

尾状葉と外側右葉は大きくなると

やりにくい

 

開胸しないと根元が見えない

左葉は傍肋骨切開は意味がない

 

上から、門脈、横から肝静脈

 

胸骨縦切開 圧倒的に早い

 視野の中心が心臓くらい

 

方形葉

 胆嚢の左側にある肝葉

 門脈は左葉系

 肝静脈は、肝中央区域で左肝区域の肝静脈に合流

 方形葉の背側には、尾状葉の乳頭突起がある

 方形葉と内側右葉の根元は繋がっている 内側左葉とも繋がっている

 ポイント

  方形葉と内側右葉の根元は繋がっている

   間に胆嚢もあるので、方形葉を摘出する場合は、胆嚢も同時に摘出した方がいい

   内側右葉の摘出も胆嚢を同時に摘出する

  つまり、方形葉をきれいに根元から摘出するのは難しい

 

内側右葉

 胆嚢と接している

 肝静脈が二本ある  一本の肝静脈は横隔膜側にある

 肝葉は比較的大きい

  外側右葉とは分かれている

  根元から摘出するのは困難

 外側右葉と尾状葉の門脈は同じ分肢から

  門脈の処理で、尾状葉の尾状突起の血管には注意が必要

  肝静脈は背側に走行

 

尾状葉の尾状突起

 門脈 外側右葉から分枝する

 肝静脈 背側を走行

後大静脈の背側で乳頭突起と連結する  乳頭突起は後大静脈の裏で処理が必要

 

肝静脈と後大静脈が見にくい

肝臓の奥側(内側)に後大静脈

後大静脈の奥に肝臓がある

 

外側左葉は扇形

青:門脈、桃:肝静脈

 

 

内側左葉の血管は上(頭側)からくる。

左の三角間膜は血が出ない。

外側左葉は上へ血管が走行する。 なるべく奥で血管処理をする。

 

 

 

外側左葉摘出のポイント

 ・左三角間膜を切開する

 ・外側左葉は、門脈と肝静脈は近接。

  門脈(肝動脈+肝管)を先に結紮離断する。

  肝葉は扇型をしているので、横隔膜の奥までしっかりと結紮糸をかける。

   結紮糸が尾側だと・・・・

  一括で結紮離断することも可能

   勇気と結紮の技量が必要

   エンドループで結紮することも可能

    外人が好む方法 出来れば丁寧に一本ずつ2本閉める

     一本目は緩むぐらい。その上にもう一本しっかり閉める

      ハサミでしこりを離断しようとすると糸が外れること有り

       結紮が悪いのではなく、ハサミは挟んで切るから。

        基本はメスで切る(メスは挟んで切らないから)

         特に肝臓と子宮はメスでの切断は大事

          結紮時の組織量が多い所の切断

 

 

 

→もう一本血管が存在する

 

 

 

 

 

 

 

 

外科結び

外科結びを横にして滑らせる

さらに2回単結びを滑らす

 スリップノット 3回くらい

 

 

イーグルフックを使用

 先端が少し鈍

 

門脈系の走行

 外側右葉から尾側へ走行

肝静脈の走行

 外側右葉と尾状葉は別々

 尾状葉は後大静脈の背側方向へ

 

小話

 サクションで吸わない ガーゼをのせる

 全部が輸血に変わると血が止まらなくなる カルチコールを入れて凝固させる イオン化Caをチェックする

 ソルラクトを大量ボリュームオーバー 肺水腫 ラシックス

 

症例

 犬:ベアデットコリー、13歳、去勢雄

 外側左葉・内側左葉・方形葉・胆嚢の切除

 術後:U度の房室ブロックとVPC

  ブロックアトロピンで改善 徐々に不整脈が増加

  術後2日目より、36回/分以上のVPC リドカイン・50ug/kg/min・CRI

 

腸管吻合

 

小腸の吻合

解剖:腸間膜から両側に円を描いて分布

 ここに脂肪がのっかている ここをうまく処理する

 腸間膜をうまく剥ぐ

異物が流れた所は腸が汚れている ?なら切り落とす

リークテストは意味がない 膨らましている??きょうはおこらない

食べ物は2mm以下でないと胃を出ない

下手ほど細かく縫ってリークする

 

腸間膜の支配を最初に遮断

 腸間膜は2枚 それぞれに血管

  色が悪くなった所は切除

腸を切れば、粘膜がめくれる 粘膜筋層ではなく筋層

 切った筋層が縮む 粘膜が残るため

 

0時を細かく

6時が大事

ポイント

 粘膜を外に出さないこと

 粘膜筋層をしっかり縫合

 細かく縫いすぎない

 

綿棒で穴を掘り、周囲の血管はバイポーラ

 

内外外内

おなかの中を洗う必要なし

食餌は次の日なら

抗生剤は使わない

 

太い腸と細い腸

 細い腸を斜めに切る

  鋭利に切除でなく、円孤で切る

 

腸はピンセットで持たない

 

これはダメ

 

糸の通し方

筋層

粘膜筋板にかけて、粘膜のここで出す

 

 

 

0時はこまめに、中はラフに、6時は大事

 

直腸粘膜引き抜き術

 

最初の支持が大事

 

4点支持 全層

 

内側は粘膜のみ 支持糸を引っ張ると粘膜だけ浮く

 巾着縫合 縫合までしない

血管は上からのみ

最初は細かく止血

 

内外外内

 

中の5時を外の3時に縫合

中の7時を外の9時に縫合

3時3時だと狭窄する

8〜12針の縫合

 

 

リング状の筋層

ここをめくっていく

 

胆嚢切除

 

胆嚢が腫れると

 肝と胆嚢肝に動脈が挟まれて、血流が下がる

  破裂の危険

 

モノフィラメントのナイロン糸を使用

針のお尻から入れて、胆嚢頚部にまずアプローチ 胆嚢動脈の遮断

 

タニケット →太めの延長チューブの中にナイロン糸を通して、

       最初にこれで胆嚢系に糸をかける

 

胆嚢出口が下に来るため、胆嚢捜査中に。

 

電気メス(モノポーラ)で肝臓の漿膜を切る きっかけ

 

胆嚢切除後、カテーテルで洗浄 タニケットを少し緩めて

カテーテルを少し入れてタニケットを閉めて洗浄

 入れすぎない

胆嚢の裏に血管走行有り その部位の線維膜は剥がしにくい

 さらに胆嚢側の膜を切除 胆嚢を残す気持ちで

 

切除後、胆管をフラッシュ

胆嚢は見えている所だけ漿膜

 その奥は線維膜で覆われている 皮1枚残して取る

  皮の奥に血管有り