血管解剖と病態生理を熟知した
肝臓腫瘍のアプローチ
肝臓の解剖 |
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キーワード 胃圧根、胆嚢、腎圧根、肝胃間膜 |
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大きく分けると、 外側左葉 内側左葉 方形葉+胆嚢+内側右葉 外側右葉 尾状葉(尾状突起+乳頭突起) |
肝マスの各葉の発生頻度:n=53 左葉系:60% 外側左葉・17例 内側左葉・11例 外内左葉・ 4例 中央系:21% 方形葉 ・ 5例 内側右葉・ 6例 右葉系:11% 外側右葉・ 2例 尾状葉 ・ 4例(尾、乳各2例) 全葉 :4例 |
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ポイント ・胃圧痕を形成するのは外側左葉 ・横隔膜に接しているのは内側左葉 |
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ポイント ・胆嚢が描出されている →内側右葉と方形葉 ・胆嚢が描出されない →外側右葉、尾状葉 |
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ポイント ・背側にある肝葉:外側右葉、尾状葉 ・横隔膜に接している:外側右葉 ・時圧痕を形成:尾状葉 ・腹側にある肝葉 :内側右葉、胆嚢、方形葉 |
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CT検査の普及に伴い、 肝内脈管の分枝を 正確に描出できるようになっている。 |
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肝動脈が大事 門脈だけを閉じる →何も起こらない →アンモニアがあがるだけ 肝動脈を閉じ、門脈温存 →麻酔から覚めず、重篤になる 胆管のみ閉める →しばらく黄疸が出て、バイパスが出来て治る |
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外側左葉の肝静脈に、内側左葉の肝静脈が合流する。 →その次に、尾状葉乳頭突起、方形葉、内側右葉の順に肝静脈が合流する。 内側右葉の肝静脈には、2本の出口がある。 →その肝静脈の1つは、横隔膜に沿って走行 →見落としやすい 尾状葉尾状突起の肝静脈は、細かく、分離が難しい シーズーの肝マスは尾状葉が多かった。 尾状葉尾状突起の門脈は、外側右側から、頭側から尾側へ走行する →頭側側から処理する |
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外側右葉と尾状葉の位置関係 尾状葉は後大静脈の背側に位置する →尾状葉の摘出は難しい |
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外側左葉と外側右葉は、完全切除がしやすい。 →肝動脈、静脈がそれぞれ独立している |
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尾状葉尾状突起の腫瘍 →右腎の後方変移 尾状葉は肝腎間膜で腎臓と繋がる。 →腫大すると必ず右腎を圧迫する →後大静脈圧迫での屈曲と右腎の変移 サフェナ静脈からのIVP →後大静脈の状態とその後の腎臓の造影 →尾状葉はCTがいらない |
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外側右葉の腫瘍 →右腎の後方変移はない 右側に肝マス →外側右葉か尾状葉のどちらか →右腎臓の変移の有無で見る |
胆嚢の変移 →内側右葉のマス |
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門脈高血圧とTP、Albの低下 →腹水が出る 門脈シャント〜低血圧 →腹水は出ない 腫瘍腫大による後大静脈の狭窄は、ゆっくりと生じるので その間に他にバイパスが出来て、圧が逃げていくので腹水は出にくい 後大静脈が肝マスで潰されても、腹水は出ない →門脈圧があがらないと腹水は出ない |
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このタイプの腹水は治まらない |
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右葉系マスが難しいのは、血管処理が大変で後大静脈の背側にあるので難しい |
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内側左葉、方形葉、内側右葉は、 見た目は肝葉に分かれているが、 根元は1本の肝静脈で繋がっている |
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門脈と肝静脈が大事 肝動脈はどうでもいい。 →門脈を処理すると肝動脈は同時に処理されている |
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肝臓の区域を考える |
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肝胃間膜 →薄い膜がある →CTやエコーでは写らない →ここに尾状葉乳頭突起がある →膜をかぶるマス →左葉系に見えるから注意 →左葉系の手術は簡単 →尾状葉乳頭突起の切除は難しい →危険度40〜50% (→左葉系5%) |
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→左葉系のマスに見える 外側左葉→胃と接する |
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マスの上に膜がのっている |
胃捻転 →胃を大網が巻いていることが定義 胃と接するのは、 →外側左葉と尾状葉乳頭突起 →後大静脈を巻き込む 肝動脈を傷つけるとれらいことに |
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→ 胃軸が変化する ← →外側左葉を切除すると、 小肝症のように見える →胃軸の評価は外側左葉の評価 |
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→内側右葉と方形葉を切除しても、 胃軸は変化しない →VDで十二指腸が頭側に変移している |
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外側左葉+内側左葉+方形葉+内側右葉の 低形成 |
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→右腎が隠れるくらい代償性に 肥大していれば問題ない |
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肝機能と肝細胞数の関係 60%の肝葉切除 →肝機能に異常が出る(アンモニアの上昇) 80%の肝葉切除 →肝不全の臨床症状発現 84%の肝葉切除 →通常致死的 70%の肝葉切除 →通常許容可能(残存肝臓が正常なら) →ただし、一過性のビリルビンの上昇や肝酵素上昇 |
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外側左葉、内側左葉で約50%の容積有り 方形葉で10% 外側右葉で4% 尾状葉で17% →左葉系の切除で50%だから問題ない +方形葉の切除でアンモニア上昇 →それでもいける →高齢だと危ない 鳥巣先生の調査 |
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肝臓の間膜 右三角間膜 →外側右葉と横隔膜 肝冠状間膜 左三角間膜 →外側左葉のOPE時は、これを切らないと切除しにくい →マスが大きいとすでにちぎれていることも 肝腎間膜 →尾状尾状突起と右腎 |
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肝臓腫瘍などで考慮すべき問題 肝機能の評価 一般的に肝機能は低下しない 門脈の圧迫や後大静脈の狭窄 腹水が出る可能性がある TP>4.0g/dl、Alb>2.0g/dl DICなどは要チェック |
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外側左葉 外側左葉の形状は? 扇子型に拡がっている 横隔膜と左三角間膜で繋がっている 肝葉の根元に糸をかけるときには、三角間膜を切除する 肝葉にアプローチする場合は、胃を完全に尾側に圧排すると視野の確保がしやすい 外科手術の判断のポイント 外側左葉の肝臓腫瘍は、比較的簡単だけど、難しいこともある 簡単なとき 肝葉の先端に腫瘤があり、根元は比較的きれいな肝細胞が残っているとき 難しいとき 胸郭が深いとき 腫瘤が横隔膜付近の血管周囲にある場合 胸郭が深いと、肋骨弓アプローチより縦隔切開を行い、横隔膜を切り開くとよい →大型犬:ゴールデン、ラブラドルは楽 →胸が深いと難しい →アフガン、ボロゾイなど |
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内側左葉 内側左葉が難しい場合は? 基本的に外側左葉とは分離して摘出可能 しかし、外側左葉と内側左葉の境界が不明瞭な場合は、一括切除も考慮する 基本的に、根元に腫瘤がある場合も摘出が困難になる場合もある →マージンダーティ |
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尾状葉と外側右葉は大きくなると やりにくい 開胸しないと根元が見えない →左葉は傍肋骨切開は意味がない 上から、門脈、横から肝静脈 →胸骨縦切開 →圧倒的に早い →視野の中心が心臓くらい |
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方形葉 胆嚢の左側にある肝葉 門脈は左葉系 肝静脈は、肝中央区域で左肝区域の肝静脈に合流 方形葉の背側には、尾状葉の乳頭突起がある 方形葉と内側右葉の根元は繋がっている →内側左葉とも繋がっている ポイント 方形葉と内側右葉の根元は繋がっている 間に胆嚢もあるので、方形葉を摘出する場合は、胆嚢も同時に摘出した方がいい 内側右葉の摘出も胆嚢を同時に摘出する つまり、方形葉をきれいに根元から摘出するのは難しい |
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内側右葉 胆嚢と接している 肝静脈が二本ある →一本の肝静脈は横隔膜側にある 肝葉は比較的大きい 外側右葉とは分かれている 根元から摘出するのは困難 外側右葉と尾状葉の門脈は同じ分肢から 門脈の処理で、尾状葉の尾状突起の血管には注意が必要 肝静脈は背側に走行 |
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尾状葉の尾状突起 門脈 →外側右葉から分枝する 肝静脈 →背側を走行 後大静脈の背側で乳頭突起と連結する →乳頭突起は後大静脈の裏で処理が必要 |
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肝静脈と後大静脈が見にくい 肝臓の奥側(内側)に後大静脈 後大静脈の奥に肝臓がある |
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外側左葉は扇形 青:門脈、桃:肝静脈← |
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内側左葉の血管は上(頭側)からくる。 左の三角間膜は血が出ない。 外側左葉は上へ血管が走行する。 →なるべく奥で血管処理をする。 |
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外側左葉摘出のポイント ・左三角間膜を切開する ・外側左葉は、門脈と肝静脈は近接。 門脈(肝動脈+肝管)を先に結紮離断する。 肝葉は扇型をしているので、横隔膜の奥までしっかりと結紮糸をかける。 結紮糸が尾側だと・・・・ 一括で結紮離断することも可能 勇気と結紮の技量が必要 エンドループで結紮することも可能 →外人が好む方法 →出来れば丁寧に一本ずつ2本閉める →一本目は緩むぐらい。その上にもう一本しっかり閉める →ハサミでしこりを離断しようとすると糸が外れること有り →結紮が悪いのではなく、ハサミは挟んで切るから。 →基本はメスで切る(メスは挟んで切らないから) →特に肝臓と子宮はメスでの切断は大事 →結紮時の組織量が多い所の切断 |
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→もう一本血管が存在する |
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外科結び 外科結びを横にして滑らせる →さらに2回単結びを滑らす →スリップノット 3回くらい |
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イーグルフックを使用 →先端が少し鈍 |
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門脈系の走行 →外側右葉から尾側へ走行 肝静脈の走行 →外側右葉と尾状葉は別々 →尾状葉は後大静脈の背側方向へ |
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小話 サクションで吸わない →ガーゼをのせる 全部が輸血に変わると血が止まらなくなる →カルチコールを入れて凝固させる →イオン化Caをチェックする →ソルラクトを大量→ボリュームオーバー →肺水腫 →ラシックス |
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症例 犬:ベアデットコリー、13歳、去勢雄 外側左葉・内側左葉・方形葉・胆嚢の切除 術後:U度の房室ブロックとVPC ブロック→アトロピンで改善 →徐々に不整脈が増加 術後2日目より、36回/分以上のVPC →リドカイン・50ug/kg/min・CRI |
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腸管吻合 |
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小腸の吻合 解剖:腸間膜から両側に円を描いて分布 →ここに脂肪がのっかている →ここをうまく処理する →腸間膜をうまく剥ぐ 異物が流れた所は腸が汚れている →?なら切り落とす リークテストは意味がない →膨らましている??きょうはおこらない 食べ物は2mm以下でないと胃を出ない 下手ほど細かく縫ってリークする |
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腸間膜の支配を最初に遮断 腸間膜は2枚 →それぞれに血管 →色が悪くなった所は切除 腸を切れば、粘膜がめくれる →粘膜筋層ではなく筋層 →切った筋層が縮む →粘膜が残るため |
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0時を細かく 6時が大事 ポイント 粘膜を外に出さないこと 粘膜筋層をしっかり縫合 細かく縫いすぎない |
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綿棒で穴を掘り、周囲の血管はバイポーラ |
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内外外内 おなかの中を洗う必要なし 食餌は次の日なら 抗生剤は使わない |
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太い腸と細い腸 細い腸を斜めに切る →鋭利に切除でなく、円孤で切る 腸はピンセットで持たない |
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これはダメ 糸の通し方 筋層 粘膜筋板にかけて、粘膜のここで出す |
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0時はこまめに、中はラフに、6時は大事 |
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直腸粘膜引き抜き術 |
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最初の支持が大事 4点支持 →全層 内側は粘膜のみ →支持糸を引っ張ると粘膜だけ浮く →巾着縫合 →縫合までしない 血管は上からのみ 最初は細かく止血 内外外内 中の5時を外の3時に縫合 中の7時を外の9時に縫合 3時3時だと狭窄する 8〜12針の縫合 |
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リング状の筋層 ここをめくっていく |
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胆嚢切除 |
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胆嚢が腫れると →肝と胆嚢肝に動脈が挟まれて、血流が下がる →破裂の危険 モノフィラメントのナイロン糸を使用 針のお尻から入れて、胆嚢頚部にまずアプローチ →胆嚢動脈の遮断 |
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タニケット →太めの延長チューブの中にナイロン糸を通して、 最初にこれで胆嚢系に糸をかける 胆嚢出口が下に来るため、胆嚢捜査中に。 電気メス(モノポーラ)で肝臓の漿膜を切る →きっかけ 胆嚢切除後、カテーテルで洗浄 →タニケットを少し緩めて カテーテルを少し入れてタニケットを閉めて洗浄 →入れすぎない 胆嚢の裏に血管走行有り →その部位の線維膜は剥がしにくい →さらに胆嚢側の膜を切除 →胆嚢を残す気持ちで 切除後、胆管をフラッシュ 胆嚢は見えている所だけ漿膜 →その奥は線維膜で覆われている →皮1枚残して取る 皮の奥に血管有り |
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